Riabilitazione Vestibolare

La Riabilitazione Vestibolare

Un supporto indispensabile nel trattamento della vertigine!

È convinzione comune che quando un paziente riferisce di avere vertigini lo si consigli di stare fermo il più a lungo possibile fino a che la sintomatologia scompaia ! Purtroppo questa è una affermazione valida solo in alcuni casi.

 Nel 1944 il Dott. Cawthorne, medico ORL del National Hospital, ed il Dott. Cooksey, reumatologo del King’s College Hospital, pubblicarono un articolo in quanto si erano accorti che i pazienti, che soffrivano di vertigini, se invitati a muovere la testa precocemente miglioravano e guarivano molto più rapidamente rispetto a quelli che ne limitavano i movimenti.

Prima di proporre alcuna terapia, farmacologica o riabilitativa, vi è la necessità di effettuare l’inquadramento del paziente che soffre di vertigini mediante una diagnostica clinica e strumentale che permetta di comprendere se il disturbo sia di origine vestibolare o extravestibolare e se di origine vestibolare sia a sede periferica o da interessamento del sistema nervoso centrale.

Per questo vengono eseguiti solitamente una serie di accertamenti, fra i quali i più importanti sono:

• visita vestibolare otoneurologica con anamnesi mirata;
• studio del nistagmo spontaneo, di posizione e di posizionamento mediante video nistagmografia
• studio del sistema visuo oculomotore
• stimolazione calorica bitermica

 

Quando la lesione che ha interessato  il sistema vestibolare ha avuto un’insorgenza acutasi verificano immediatamente delle alterazioni anatomiche, e di conseguenza anche  funzionali, che evolvono generalmente nelle seguenti fasi:

1. prima fase, si manifesta immediatamente dopo una lesione: il soggetto mostra importanti sintomi di disequilibrio, nistagmo spontaneo, inclinazione della testa e deviazione della marcia verso il lato leso;
2. seconda fase: recupero parziale ma rapido delle asimmetrie sopra descritte;
3. terza fase o del compenso durante il quale il recupero funzionale  diviene massimale.

 

Nella prima fase vi è soprattutto un impiego farmacologico con finalità sia per curare la possibile causa che per ridurre e controllare i sintomi.

Nella seconda e terza fase entrano in gioco in modo preminente differenti meccanismi atti ad instaurare il recupero quali:

• riparazione del danno dopo la lesione, specie se si è verificata per un tempo limitato;
• adattamento dovuto alla modificazione della sensibilità dei recettori periferici da parte del sistema nervoso centrale; praticamente si verifica un cambiamento della risposta durante l’applicazione di uno stimolo con successiva diminuzione della risposta stessa;
• assuefazione consiste nella riduzione dell’intensità e della durata delle reazioni provocate da ripetute esposizioni a situazioni scatenanti;
• compenso che consiste nell’attivazione di funzioni complementari che si sovrappongono alle funzioni dell’equilibrio compromesse. Questo meccanismo è dovuto alla plasticità neuronale in quanto non inibisce una risposta sensoriale come nel caso dell’assuefazione ma al contrario si ha una valorizzazione, a livello delle strutture centrali, delle informazioni sensoriali residue, soprattutto delle visive e di quelle propriocettive. Praticamente questo è un fenomeno di apprendimento positivo che prevede il riordino ed il ri–apprendimento senso–motorio che implica l’attivazione di strutture cerebrali centrali che hanno funzione di integrazione.

 

La riabilitazione vestibolare è una terapia che non è in grado di interferire con gli agentietiologici ne con i meccanismi patogenetici ma ha come scopo quello di ripristinare quelle funzioni che sono state alterate favorendo l’attività adattativa, compensatoria o addirittura favorendo l’abitudine allo stato patologico.

Il trattamento che viene proposto non è quindi in relazione al tipo di patologia rilevata dalla diagnostica effettuata ma varia in relazione alla situazione funzionale residua del sistema vestibolare e delle sue componenti.

Mentre nei pazienti affetti da lesioni periferiche la riabilitazione vestibolare ha il compito di favorire i naturali processi di compenso spontaneo diverso è il trattamento nelle situazioni in cui vi sia una difficoltà nell’adattamento e per questo si devono cercare le cause che incidano sul recupero funzionale.

Poiché il sistema dell’equilibrio è un sistema complesso ed è derivato dal corretto funzionamento di altri sotto sistemi quali il visivo ed il somatosensoriale e dalla loro integrazione è indispensabile la collaborazione con altre figure professionali per individuare gli eventuali deficit degli altri sistemi che non permettono il benessere fisico del paziente.

 

Vi sono alcune situazioni che riducono, rallentano o addirittura inibiscano il compenso; fraqueste quelle che meritano di essere segnalate sono:

• patologia centrale o mista (centrale e periferica);
• lesioni vestibolari bilaterali
• patologia visiva
• patologia osteo muscolare
• età avanzata
• ansia e depressione
• ridotta disponibilità di tempo da dedicare agli esercizi proposti
• terapie farmacologiche che abbiano azione sedativa.

 

 A scopo esemplificativo si suggeriscono alcuni metodi di rieducazione e/o riabilitazione vestibolare:

• Tecnica FIVE
• VHT
• Tecnica Brandt – Daroff

Esercizi vestibolari di Cawthorne-Cooksey

Gli esercizi propongono i seguenti obiettivi:

1) sciogliere i muscoli del collo e spalle e superare la rigidità muscolare e la tendenza a muoversi “tutto di un pezzo”;
2) imparare a muovere gli occhi indipendentemente dalla testa;
3) esercitare il senso di equilibrio nella vita quotidiana e, in particolare, sviluppare l’uso degli occhi e della sensibilità tattile e propriocettiva (muscolo-articolare);
4) compiere ripetutamente quei movimenti della testa che causano la vertigine e così imparare a controllarla;
5) acquisire la capacità di muoversi con naturalezza alla luce e al buio;
6) più in generale, promuovere il recupero del senso di sicurezza e movimenti spontanei e sciolti.

​Inizialmente gli esercizi vengono eseguiti a ritmo molto lento, poi gradualmente si raggiunge un ritmo rapido.

​Il passaggio più o meno rapido dagli esercizi al letto, sulla sedia e infine in piedi dipende dalle vertigini di ogni singolo caso.

​Esercizi di gruppo promuovono un progresso più costante.

A: ​paziente coricato a letto, qualora non riesca a stare seduto; altrimenti seduto senza appoggiare le ​braccia.

 1) testa immobile, muovere gli occhi prima lentamente poi rapidamente:

a – verso l’alto, verso il basso

b – verso sinistra, verso destra

c – ripetere a e b guardando un dito

​d – guardare il dito che viene spostato da 80-90 cm a circa 5 cm davanti agli occhi e allontanato ​     di nuovo.

 2) testa libera di muoversi prima lentamente poi in fretta, con gli occhi aperti e poi con gli occhi ​chiusi:

a – chinarsi in avanti e indietro

b – voltarsi da un lato e dall’altro.

B: ​posizione seduta senza appoggio delle braccia.

​Ripetere 1) e 2)

 3) scuotere le spalle, poi ruotarle
 4) chinarsi in avanti e raccogliere oggetti da terra
 5) ruotare insieme testa e spalle prima piano poi rapidamente: a) ruotare la testa a occhi aperti; b) a ​occhi chiusi
 6) ruotare la testa, spalle e tronco a occhi aperti, poi a occhi chiusi.

C: ​posizione in piedi.

 7) ripetere 1; 8) ripetere 2; 9) ripetere 3
10) passare da seduto in piedi, con occhi aperti poi con occhi chiusi
11) lanciare una palla da una mano all’altra facendola passare all’altezza degli occhi
12) lanciare una palla da una mano all’altra facendola passare sotto le ginocchia
13) passare da seduto in piedi, girando su se stesso
14) ripetere il 6

D: ​camminando.

10) camminare attraverso la stanza a occhi aperti, a occhi chiusi
11) salire e scendere un sentiero inclinato, a occhi aperti poi chiusi
12) compiere qualche gioco che richieda movimenti precisi ed equilibrati di tutto il corpo con la ​necessità di prendere la mira e colpire un oggetto, come giocare a bocce
13) in piedi, poggiare su un piede solo, a occhi aperti poi chiusi
14) camminare ponendo un piede esattamente davanti all’altro, a occhi aperti, poi chiusi.

FIVE – Tecnica semplificata del “Vestibular Habituation Training”

Esercizio 1

Da seduti, scuotere velocemente la testa a destra ed a sinistra per 20 volte di seguito, poi fermarsi e fissare un punto davanti.

Ripetere l’esercizio per 5 volte.

 

Esercizio 2

Girare la testa verso destra; stendersi rapidamente all’indietro mantenendo la testa verso destra; fissare un punto sulla parete fino alla scomparsa delle vertigini; poi ritornare seduto e fissare un punto davanti.

Ripetere l’esercizio per 5 volte.

 

Esercizio 3

come sopra ma a sinistra.

 

Esercizio 4

Stendersi rapidamente all’indietro e fissare un punto sul soffitto fino alla scomparsa delle vertigini; poi ritornare seduto e fissare un punto davanti.

Ripetere l’esercizio per 5 volte.

 

Esercizio 5

Stendersi sul letto, di traverso, con la testa a penzoloni; fissare un punto fino alla scomparsa delle vertigini; dopo una pausa rialzarsi e fissare un punto davanti.

Ripetere l’esercizio per 5 volte.